授权书编号：
同志系我单位具备建筑施工试验知识的专业技术人员，经研究，我单位决定授权
该同志担任 工程的现场取样和送检的见证人。我单位将督促该同志认真履行见证人责任。即：制定见证取样和送检计划并认真实施，对取样和送检实行全过程见证。该同志代表我单位对试样和代表性和真实性与取样人共同负责。
见证人基本情况如下：
姓名： 性别： 年龄：
专业技术职称： 见证人身份证号：
见证人签名：
以上情况我单位已同书面通知施工单位和质量监督站。
授权单位负责人签名：
授权单位（公章）
年 月 日
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