主垦塞 墅 盘查 １２年７月第１５卷第１４期Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅａ Ｊｕｌ ２０１２．Ｖｏ１．１５ Ｎ ０．１４ ・・ ７３ ・ 医疗技术・ 高血压脑出血微创治疗观察 徐猛 杞县４７５２００ 河南杞县中医院神经内科【关键词】微创清除术；高血压；脑出血 【中图分类号】Ｒ７４３．３４ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—５１１０（２０１２）１４—００７３—０２ 高血压脑出血是临床常见病，具有高发病率，高致残率 和高病死率的特点。死亡与致残的主要原因是血肿的颅内 占位效应、脑水肿、脑室梗阻和出血对周围脑及脑血管损害 产生的一系列病理变化ｌ＿】］。既往内科保守治疗病死率、致残 率高，目前采用颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血取得 一定发展，我院从２００５年开展微创术以来取得了一定经验， 并对内科保守治疗及手术病人做比较研究，现选取我院神经 内科２００９一Ｏ１—２０１１－０３的１２０例高血压脑出血病人做微创 术及内科保守治疗的随机对照观察，将结果报告如下。 １资料与方法 １．１ 对象及分组 本组高血压脑出血病人１２０例均符合第 ４届全国脑血管病会议制订的诊断标准，并经头颅ＣＴ证实。 采用随机分组的方法分为：（１）微创术组６６例，男３５例，女 ３１例，年龄４５～８２岁，平均（６１土８）岁；高血压史２～２６ ａ，平 均（１２±５）ａ，入院时血压１６Ｏ～２４Ｏ／８Ｏ～１３６ ｍｍＨｇ。起病 后头疼４２例，呕吐４５例，双侧肢体瘫２１例，一侧肢体瘫痪 ３６例，体温升高１６例，一侧瞳孔散大２１例，双侧瞳孔散大８ 例；病情分级Ｉ～Ⅱ级２９例，Ⅲ～Ⅳ级３３例，Ｖ级４例；ＧＣＳ 评分３～１５分。出血部位：基底节区４４例，脑叶出血１７例， 破入脑室２５例，脑疝９例，血肿量３Ｏ～５Ｏ ｍＬ ３５例，５Ｏ～７Ｏ ｍＬ ２３例，７Ｏ ｍＬ以上８例；发病后手术时间６ ｈ～３ ｄ，６～ １２ ｈ ２９例，１２～２４ ｈ １３例，２４ ｈ～３ ｄ ２４例。（２）内科保守组 ５４例，男３Ｏ例，女２４例，年龄４２～８Ｏ岁，平均（５９±８）岁，高 血压史３～２８ ａ，平均（１３±５）ａ，人院时血压１６５～２６Ｏ／８６～ １３８ ｍｍＨｇ。起病后头痛３４例，呕吐２８例，双侧肢体全瘫 ｌ６例，一侧肢体瘫痪３２例，体温升高２Ｏ例，一侧瞳孔散大 ｌ７例，双侧瞳孔散大６例；病情分级Ｉ～Ⅱ级２５例，Ⅲ～Ⅳ 级２３例，Ｖ级６例；ＧＣＳ评分３～１５分。出血部位：基底节 区２７例，脑叶出血ｌ１例，破人脑室８例，脑疝８例，血肿量 ３Ｏ～５０ ｍＬ ３１例，５Ｏ～７Ｏ ｍＬ １７例，＞７０ ｍＬ ６例。２组患 者的年龄、性别、平均高血压时间、出血部位、出血量及病情 等均无统计学意义，具有可比性（Ｐ＞Ｏ．Ｏ５）。 １．２ 采用颅内血肿微创清除方法 １．２．１微创组：用ＹＬ—Ｉ型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，以 头颅ＣＴ最大血肿层面为穿刺平面，先在ＣＴ片上划中线，在 以血肿中心划中线的垂线，以两线与颅骨交点作矩形，颅骨 外交点与经过血肿线的垂线有一焦点，为血肿穿刺头皮定位 点，再按比例换算成实际穿刺点，以血肿中心到体表定位点， 选择合适长度的穿刺针，常规术前准备，床旁局部麻醉，电钻 驱动将ＹＬ—Ｉ型一次性粉碎穿刺针置人血肿腔，抽吸液态血 肿部分，清除血肿量的１／３停止，达到减压目的即可，若清除 血肿后有新鲜血液流出，则血肿腔内注入立止血彻底止血， 稳定６ ｈ后再予以冲洗引流，最后注入含尿激酶２万单位的 生理盐水２ ｍＬ，夹管２ ｈ开放引流，每４～６ ｈ注入尿激酶２ 万单位，２ ｈ后松夹，术后第３天复查头颅ＣＴ，血肿基本排 除或残余量小于原２Ｏ 者可拔针，血肿残余量较大者可按原 方法继续引流１～２ ｄ后拔针。血肿破入脑室者可于发际上 ２ ｃｍ中线旁开２．５ ｃｍ为穿刺点，向鼻尖方向进针，一般６ ｃｍ可进入脑室，亦可配合脑脊液置换，引流方法同前。术后 辅助脱水、抗感染及全身支持疗法，积极防治并发症发生等 常规综合基础治疗并加强基础护理，估计昏迷短时间内难以 恢复者早期行气管切开。 １．２．２常规内科治疗组：如脱水降低颅内压，控制血压，防 止水电解质紊乱，防止并发症等。 ２ 结果 ２组病人通过通信，家访和电话联系方式随访３个月～１ ａ，根据日常生活活动能力ＡＤＬ分级［２］：ＡＤＬ１生活自理，工 作能力恢复；ＡＤＬ２大部分生活自理，部分恢复工作能力； ＡＤＬ３生活不能自理，可下地简单运动；ＡＤＬ４卧床不起，意 识清楚；ＡＤＬ５植物生存。其中微创组病情Ｉ～Ⅱ级ＡＤＬ１—３ ２３ 例，ＡＤＬ４ １例，ＡＤＬ５ ０例，死亡０例，病死率为０．Ｏ０％；Ⅲ～ Ⅳ级ＡＤＬ１—３ ２５例，ＡＤＬ４ ５例，ＡＤＬ５ １例，死亡３例，病 死率８．８２ ；Ｖ级ＡＤＬ１—３ ３例，ＡＤＬ４ ２例，ＡＤＬ５ ０例，死 亡３例，病死率３７．５Ｏ 。合计：ＡＤＬ１—３ ５１例，ＡＤＬ４ ８例， ＡＤＬ５ １例，死亡６例，病死率９．０９ ；内科治疗组病情Ｉ～ Ⅱ级ＡＤＬ１—３ １７例，ＡＤＬ４ ４例，ＡＤＬ５ １例，死亡５例，病死 率１８．５１ ；Ｉｌｌ～Ⅳ级ＡＤＬ１—３ ４例，ＡＤＬ４ ７例，ＡＤＬ５ ４例， 死亡６例，病死率２８．５７ ；Ｖ级ＡＤＬ１—３ ０例，ＡＤＬ４ ０例， ＡＤＬ５ ０例，死亡６例，病死率１００．Ｏ０ ；合计：ＡＤＬ１—３ ２１ 例，ＡＤＬ４ １１例，ＡＤＬ ５５例，死亡１７例，病死率３１．４８ 。２ 组相比ＡＤＬ１—３率和病死率差异显著（Ｐ＜Ｏ．０５）。 ３讨论 ３．１ 内科保守组与微创组比较高血压脑出血内科保守治 疗虽有部分病例得到恢复，５４例经治疗后其ＡＤＬ１—３者占 ３８．８８ （２１／５４），但大部分为病情较轻者得到较好的恢复， 而病情重者预后亦差，尤其ｌ临床分级为Ｖ级者其病死率达到 ・７４・ 中国实用神经疾病杂志２０１２年７月第１５卷第１４期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅａ Ｊｕｌ ２０１２．Ｖｏ１．１５ Ｎｏ．１４ １００．００ 。微创组治疗高血压脑出血患者６６例，生存６Ｏ例 高，致残率高，病死率高，既往内科保守治疗，效果有限，无法 解决高病死率、高致残率的问题；而外科开颅术则费用高，创 伤大，风险大，相比而言微创术效果好、费用低，操作简单，微 创清除术治疗高血压脑出血能更快、更有效的抢救患者，挽 救患者的生命，因而及早清除颅内血肿，解除脑组织的受压 （９０．９０ ），ＡＤＬ１—３者占７７．２７ （５１／６６），Ｖ级者病死率为 ３７．５Ｏ ，两者相比，微创组明显优于常规内科保守治疗组。 其中微创组２例死于再出血，３例死于脑疝及呼吸道感染，１ 例死于多脏器功能衰竭。 ３．２手术时机及注意问题有学者认为，脑出血后６～１２ ｈ 因素，使继发脑水肿、脑缺氧减轻，是恢复正常脑血流，挽救 缺血脑组织的最佳方案，对有效保护残存神经功能，提高生 活质量起到至关重要的作用。在基层医院，卫生资源有限， 是进行微创术的最佳时机，也有研究认为微创术的理想时机 是６～２４ ｈ［３］，认为此时手术可减轻颅内压增高的症状，减少 再出血，降低病死率，而６ ｈ内手术，由于破裂血管闭塞不 全，易引起再出血。少数人认为高血压脑出血后１～３ ｄ为穿 微创术的开展更有实际意义。 ４参考文献 ［１］段国升，吴孟超．手术学全集神经外科卷［Ｍ］．北京：人民军医 出版社，１９９７：３０３． ［２］Ｋａｎｎｏ Ｔ，Ｓａｎｏｎ Ｈ。Ｓｈｉｎｏｍｉｙａ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ｉｎ ｈｙｐｅｒ ｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｈｅｍａｔｏｍａ．Ａ ｃｏｍｐａｒａｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ３０５ ｎｏｎ— 刺最佳时机，过早止血不牢固，易再出血或继续出血，过晚（４ ｄ后）则脑组织受压时间较长，脑组织坏死较多，术后恢复较 差。我们倾向于选择发病后６～２４ ｈ为手术的最佳时机，而 对于发病２４ ｈ后的患者，尽管继发性脑损害已经发生，但是 手术对于降低颅内压，加快患者意识恢复，减少并发症仍有 一ｓｕｒｇｉｃａｌ ａｎｄ １５４ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｃａｓｅＥＪ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，ｌ９８４，６ｌ：１ ０９ｌ一 １ Ｏ９９． 定意义。手术中要控制好血压，一般给与镇静处理，术中 抽吸动作要慢，一次清除量不能超过血肿量的３Ｏ ，如果抽 吸见到鲜血，要停止抽吸，并应用肾上腺素、立止血处理。 ３．３微创术的意义 高血压脑出血是一种常见病，发病率 ［３］钟有安．微刨穿颅血肿清除术临床相关问题探讨［Ｊ］．中风与神 经疾病杂志，２００３，２０：２７０—２７１． （收稿２０１２－０５—１１） 脑血管病继发癫痫８６例临床分析 陈 瑛 河南洛阳市中心医院神经内科洛阳４７１０００ 【摘要】目的探讨脑血管病继发癫痫发作的临床特征、脑电图特点，可能的病理机制、药物治疗及其预后转归。方法 对我院神经内科近３ ａ脑血管病继发癫痢发作８６例患者临床资料进行回顾性分析。结果 ８６例患者中脑出血４１例 （４７．７ ），脑梗死２７例（３１．４ ），蛛网膜下腔出血１８例（２Ｏ．９ ），全面强直一阵挛发作４６例（５３．４９ ），部分运动性发作继 发全面强直一阵挛发作２０例（２３．２６ ），部分运动性发作１７例（１９．７７ ），癫痢持续状态３例（３．４９ ）。脑电图异常７４例。 结论 出血性脑血管病癫痫发生率较高，以全面性强直阵挛发作为主，动态脑电图对治疗和判断预后有很大帮助。经抗癫痢 药物治疗，随访１ ａ，７５例无再发作，２例死亡。有９例需长期服抗癫痫药。患者一般预后良好。 【关键词】脑血管病；癫痫；临床分析 【中图分类号】Ｒ７４２．１ 【文献标识码】Ｂ 【文章编号】１６７３—５１１０（２０１２）１４—００７４—０２ 中男４８例，女３８例，年龄４３￣８０岁，平均６２．５岁，其中脑出 血４１例（４７．７ ），脑梗死２７例（３１．４ ），蛛网膜下腔出血 １８例（２０．９ ）。 脑血管病后继 癫痫作为脑血管病的常见并发症，其致 残率及致死率高，临床医生应充分重视脑血管疾病后癫痫的 防治。我们对本院自２００６—０１—２００８—１２间收治的脑血管病 继发癫痢８６例病人进行临床、治疗及预后分析，报道如下。 ｌ资料与方法 １．２方法对脑血管病后继发癫痫发生时间、部位、发作类 型、脑电图改变及治疗进行分析，分析脑血管病性质，癫痢发 作好发部位，脑电图改变对脑血管病影响及预后。 ２ 结果 １．１ 一般资料 ８６例入选病例均符合脑血管疾病诊断标准 中华医学会第４次脑血管病会议提出的各类脑血管病诊断 标准ｌ＿１］，同时符合以下诊断标准：既往无癫痫病史，脑血管 病后２周内出现的癫疴称早期癫痫发作；发病２周以后出现 的癫痫称为脑血管病后迟发性癫痫发作。癫痢的类型按 １９８９年国际抗癫痢联盟分类和名词委员会推荐的癫痫发作 的临床及脑电图分类法划分＿２］。 ２．１脑血管病继发癫痫病灶部位脑叶出血３２例，脑梗死 １８例（３２．３１ ）；基底节区出血７例，脑梗死７例（０．１６ ）； 脑干出血２例，脑梗死２例（Ｏ．Ｏ５ ）；蛛网膜下腔出血１８例 （２１ ）。 ２．２脑血管病后癫疴的发作形式 包括全面强直一阵挛发 作４６例（５３．４９ ），癫痫持续状态３例（３．４９ ），部分运动 全部病例均经头ＣＴ或ＭＲＩ证实。本组病例８６例，其
