沟槽开挖
报验申请表
工程名称 ：
致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（
我单位已完成了
龙德大街
监理单位）
编号：
LDW1-JCLW10 污水沟槽开挖
工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附： 1、工程检验批质量验收记录
2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表
承包单位（章） 项 目 经 理 日
期
审核意见：
项目监理机构 ：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
总 /专业监理工程师 日期
1
沟槽开挖 检验批质量验收记录
编号
工程名称
分部工程 污水施工管
名称 专业工长
道
分项工程名称 沟槽开挖
施工单位
项目经理
验收批名称、部位
LDW1-JCLW10 污水沟槽开挖检验批质量验收记录表
分包项目
经理
分包单位
施工班 组长
监理(建设)单 位验收记录
主 控 项 目
质量验收规范
规定的检 查项目及验收
标准
GB50268--2008
1
4.6.1.1 4.6.1.2 4.6.1.3
原地基土无扰动、受水浸泡或受冻
2 3
地基承载力满足设计要求
进行地基处理时，压实度、厚度满足设计要求
槽底高程
-15 -13 4 6 5 0
2
-7
-9 -10 -12 7 2 -9 -10 -11
-9
3
6 3
1
±20mm
一 般 项
8 -20
-13 -17 -9 -8 2 -9
2
-17 -6
-12 5 6 6
-19
5 0 -14 -2 4 12 10 11 4 3 -17 -10
槽底中线
目 2 每侧宽度 符合 设计
≥300（mm）
沟槽边坡不
3 陡于 1：0.33 符合 设计
与 规范 要求
与 规范 要求
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理(建设)单位验
收结论
监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人 )
年 月 日
2
工序质量评定表
部位名称： LDW1-JCLW10
单位工程名称： 主要工程数量 序号 1 2
外观检查项目
槽底土质
槽底
工序名称：管道 - 沟槽
管长： 3m
管径 : DN400
质量情况
评定意见
无扰动槽底土壤，无回填土现象
槽底无受水浸泡或受冻现象
符合设计与规范要求
3
规定值或 允许偏差 （mm）
实测值或实测偏差值
序号 量测项目
应 检 点 数
15
2
合格
合格
率
点数
（ %）
1
2 -13 -10
3 4 -11
4 2 3
5 6 7 8 7
9 -9 -17 3
10 11 6
6
12
5
13
0
14
-7
1
槽底高程
土方 ± 20， 石方 +20，
-200 不小于规
定
不小于规 定
接
方
-15 -9
-9 -10 -12 3 5
规 规
2 5
范 范
8 -2
要 要
-20
4 求 求
-6 -19 -17
-14 4
12 -10
10
11
48
48
100
-13 -17
符合 符合
-9 -12
计 计
与 与
0
2
槽底中线 每侧宽度 沟槽边坡
设 设
3
交 方 班 组
监 意
理 见
班 组
签
字：
施工员：
3
平均合格率（ %）
评定等级
质检员：
年
100
合格
施工项目技术负责人：
月 日
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
施工单位
隐检项目
沟槽开挖 隐检范围 LDW1-JCLW10 沟槽开挖
隐
检
内
容 1、基槽挖深至设计高程；
及
检
2、基槽无积水、浸泡、扰动土；
3 、基槽槽底高程、轮廓尺寸。
隐检内容已完成，请予以检查。
查
情
况
验
收
意
见
4
处
理
意
见
复查人：
年
监理单位
月
建设单位
日
施工项目技术负责人
质检员
管道基础
报验申请表
工程名称 ：
编号：
5
致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
（监理单位）
我单位已完成了龙的大街 LDW1-JCLW10 污水管道基础 工作，
现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附： 1、管道基础检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表
承包单位（章） 项 目 经 理
日
期
审核意见：
项目监理机构 山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
总/专业监理工程师
日期
6
管道基础 检验批质量验收记录
工程名称
施工单位 验收批名称、部位 分包单位
分部工程 污水施工管
分项工程名称 管道基础
名称 道 专业工长 项目经理
LDW1-JCLW10 污水管道基础检验批质量验收记录表
分包项目 施工班
经理 组长
主 控 项
1
目
质量验收规范
规定的检 查项目及验收
标准
GB50268--2008
监理 (建设 )单位
验收记录
2
5.10.1.1 5.10.1.2
原地基的承载力符合设计要求
砂石基础压实度、厚度满足设计要求
1
一 般 项 目
2
-11 -9 -7 -6 -4 -7 -7 -5 -12 -3 -12 -10 -13 -15 -14 -1 -6 -2 -13 -15
高程-8 -5 -4 -3 -2 -7 0 -1 -7 -11
0，-15mm -2 -3 -6 -9 -8 -6 -9 -13 -11 -12
-5 -7 -8 -12 -14 -6 -14 -7 -15 -8 -6 -5 -4 -17
中线 每侧宽度 符合 设计 与规 范 要 求 不小于设计 要求 厚度不小于
3
设计要求
符合 设计 与 规范 要求
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理(建设)单位验
收结论
监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人 )
年 月 日
7
工序质量评
定 表
单位工程名称： 主要工程数量 序
外观检查项目
号 1 2
部位名称： LDW1-JCLW10
工序名称：管道 - 基础
管径 : DN400
管长 3
质量情况
评定意见
序 号
量测项目
规定值或允 许偏差 （mm）
符合《混凝 土强度检验
评定标准》 的 规定
不小于设
计规定 0 － 15
原地基的承载力符合设计要求
砂石基础压实度、厚度满足设计要求
实测值或实测偏差值
1
2
3
4
5
6
7
8
910111213
应 检
1415点
数
合 格 点 数
合格 率 （ %）
1△混凝土抗压强度
符
合
设
计
与
规
范
要
求
2
垫 层
中线每侧宽
度
符
合
设
计
与
规
范
要
求
高
程
-11 -1
-9 -6 -7 -6 -2 -13 -4 -15 -8 -8
与
-7 -8 -6 -6
-7 -5 -5 -4 -9 -13 -5 -4
要
-12 -3 -3 -2 -12 -10 -13 -15 -14 -7 0 -1 -7 -11 -5
100
3
平 基
中线每侧宽
度 高 程 厚 度
＋ 10 0 0 － 15 不小于设 计规定
-2 -6
符
-3 -6 -9 -14 -7 -15
合
-11 -12 -17
求 求 求
-7
-8
-12 -14
设
计 计 计
规 范 规 范 规 范
符 符
合 合
设 设
与 与
要 要
交 方
班 组
施工项目技术负责人：
接 方 班 组
监 理 意 见
签
字：
施工员：
8
质检员：
平均合格率（ %） 100
评定等级 合格
年 月 日
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
施工单位
隐检项目
污水管道基础 隐检范围 LDW1--JCLW10
隐
检
内
容1.垫层振捣密实；
及
检
2.与管道外壁接触均匀无空隙；
3. 垫层高程、几何尺寸。
隐检内容已完成，请予以检查
查
情
况
验
收
意
见
9
处
理
意
见
复查人：
年
监理单位
月
建设单位
日
施工项目技术负责人
质检员
管道铺设
报验申请表
工程名称 ：
编号：
10
致：
（监理单位）
我单位已完成了
管道铺设 工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附： 1、分项工程（验收批）质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表
承包单位（章） 项目
经理
期
日
审核意见：
项目监理机构 山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
总/专业监理工程师
日
期
管道铺设 检验批质量验收记录
编号
工程名称
分部工程 污水施工管
名称
11
道
分项工程名称 管道敷设
施工单位
验收批名称、部位 分包单位
专业工长 项目经理
LDW1-JCLW10 污水管道敷设检验批质量验收记录表
分包项目
经理
施工班 组长
质量验收规范
规定的检
查项目及验收
标准
主
控
GB50268--2008
监理(建设)单 位验收记录
项 目
1
管道埋设深度、轴线位置符合设计要求，无压力管道无
倒坡
5.10.9.1
2
5.10.9.3 5.10.9.4
柔性管道的管壁不得出现纵向隆起、环向扁平和其他变
形情况
管道铺设安装稳固，管道安装后线形平直
3
管道内光洁平整，无杂物、油污；管道无明显渗水和水
1 5.10.9.5
珠现象
一 25.10.9.6 管道与井室洞口之间无渗漏水般
7 11 8 13 7 9 13 9 15 0
项 3 水平轴线
目
15mm
4
管底高程 ±10mm
12 -10 2
13 10 -7 -4
-5 5
9 6 3
6 4 -6
6 4 -7
7
9
5
1
施工单位检查
评定结果
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。 项目专业质量检查员：
年
月
日
监理工程师：
监理(建设)单位验
(建设单位项目专业技术负责人 )
收结论
年
月
日
12
工序质量评定表
部位名称： LDW1-JCLW10
单位工程名称： 主要工程数量 序号
外观检查项目
CJJ2---90 第 3.3.1 条
承插口、企口 抹带口
工序名称：管道 - 铺设
管长 3
管径 : DN400 评定意见
质量情况
1 2 3
管道必须垫稳、 管底坡度不得倒流水， 缝宽应均匀， 管道内不得有泥土砖石、 砂浆、木块等杂物。
承插口或企口多种接口应平直， 不得有裂缝、空鼓等现象。
环形间隙应均匀， 灰口应整平、密实、 饱满，
符合设计与规范要求
抹带接口应表面平整密，不得有间断和裂缝、空鼓等现象。
序号
量测项目
规 定 值 或 允 许
实测值或实测偏差值
偏差
（ mm）
1
水平轴线
△管
内底D≤ 1000mm± 10 高程
D＞ 1000mm± 30 倒虹吸管
15
1 7
6
2 11
3 4 8 13
5 7
6 9
7 13
8 9
9 15
10 11 0 12
12 13 13 10
14 9
应检 合格 点数15 点数 6
16 16
合格率 （%）
100 100
-10 -7 -5 6
4
4
7
9
5
1
2
-4
5
3
-6
16
2
-7
16
3
交 方 班 组
接 方 班 组
监 理
意 见
签
字：
施工员：
平均合格率（ %）
评定等级
质检员：
年
100
合格
施工项目技术负责人：
月 日
13
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
施工单位
隐检项目
污水管道敷设 隐检范围 LDW1-JCLW10
隐
检
内
容 1. 管道安装直顺、稳定；
及
检
2.接口严密、无倒坡，管壁无纵向隆起、环向扁平和其他变形情况；
3. 高程几何尺寸。
隐检内容已完成，请予以检查
查
情
况
验
收
意
见
14
处
理
意
见
复查人：
年
监理单位
月
建设单位
日
施工项目技术负责人
质检员
管道接口报验申请表
工程名称 ：
编号：
15
致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
（监理单位）
我单位已完成了
管道接口 工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附： 1、管道接口检验批质量验收记录表
2、隐蔽工程检查验收记录 3、工序质量评定表
承包单位（章）
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
总/专业监理工程师
日期
16
管道接口 检验批质量验收记录
编号
工程名称
分部工程 污水管道施
名称 专业工长
工
分项工程名称 管道接口
施工单位
项目经理
验收批名称、部位
LDW1-JCLW10 污水管道接口检验批质量验收记录表
分包项目
经理
分包单位
施工班 组长
监理 (建设 )单位
验收记录
质量验收规范
规定的检
主 查项目及验收 控 标准 项 目
GB50268--2008
1
5.10.7.1 5.10.7.2
2 1 一
般 2
管及管件、橡胶圈的产品质量符合规定要求
柔性接口的橡胶圈位置正确， 无扭曲、外露现象；承口、
插口无破损、开裂 柔性接口的安装位置正确，其纵向间系符合规范规定
5.10.7.4 5.10.7.6
管道沿曲线安装时，接口转角符合规定
项 目 3
5.10.7.7 管道接口的填缝符合设计要求，密实、光洁、平整
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。
施工单位检查
评定结果
项目专业质量检查员：
年
月
日
监理(建设)单位验
收结论
监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人 )
年 月 日
17
工序质量评定 表
单位工程名称： 主要工程数量 序号 1
部位名称： LDW1-JCLW10
质量情况
承插口或企口多种接口应平直，
饱满，不得有裂缝、空鼓等现象。
工序名称：管道 - 接口
管长 3m
管径 : DN400
外观检查项目
承插口、企口
评定意见
环形间隙应均匀， 灰口应整齐、 密实、
2
抹带口
抹带接口应表面平整密实，不得有间断和裂缝、空鼓等现象。
序号
量测项目
规 定 值 或 允 许 偏差
（ mm）
实测值或实测偏差值
123456
78 91011121314
应检 合格 点数15 点数
合格率
（%）
1 2 3
中线位移 △管内底高程 相邻管内底错口
15 50 定 +5.0
不小于规
符 3 4 2 2 3 5
合 3 3 0 4 4 3
设 计 2 3
与 0 2
规 5 1
范 4 0
要 2 3
求 2 2
4 橡胶带接口宽度
1 5 5 0
1 4
3 5
4 2
2 1
3 0
2 5 1 0
32
32
100
5 橡胶带接口厚度 +5.0
0 5 3 2
2 1
2 1
1 0
0 5
4 4
4 3
3 2
0 1
2 1
32
32
100
交 方 班 组
施工项目技术负责人：
接 方 班 组
监 理 意 见
签
字：
施工员：
18
平均合格率（ %）
评定等级
质检员：
年
100
合格
月 日
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
施工单位
隐检项目
污水管道接口 隐检范围 LDW1-JCLW10
隐
检
内
容
及
1. 柔性管道安装位置正确，符合设计规定。
2. 管道接口填缝符合设计要求，密实、光洁、平整。
3. 承插、套筒式连接时，承口插口部位及套筒连接紧密，无破损、变形、
检
开裂等现象；插入后胶圈应正确，无扭曲等现象； 承插、套筒式接口的插入深度应符合设计要求。环向间缝应均匀一致 . 隐检内容已完成，请予以检查
查
情
况
验
收
意
见
19
处
理
意
见
复查人：
年
监理单位
月
建设单位
日
施工项目技术负责人
质检员
检查井施工
报验申请表
工程名称：
编号：
20
致：
我单位已完成了 检查井砌筑
工作，现报上该工程报验申请
表，请予以审查和验收。
附件： 1、沟槽回填检验批质量验收记录
2 、 隐蔽工程检查验收记录
3 4
、工序质量评定表 、工程质量验收记录
承包单位（章）
项目
经 理
期
日
审查意见：
项目监理机构 山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
总/专业监理工程师
日期
井室检验批质量验收记录表
21
单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 施工单位 分包单位
检查井
验收部位 项目经理 分包项目经理
LDW1-JCLW10 污水检查井
施工执行标准名称及编号
GB50268-2008 施工单位检查评定记录
施工质量验收规范的规定 原材料、预制构件的质量
监理(建设)单位验收记录
主 控 项 目
1 2
合格 符合规范要求
水泥砂浆强度、结构混凝土强度
3 1 2 3 4
井室结构 井室表面 内部构造
符 要
合 求
符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求 符合规范要求
设
规
范
井室内踏步位置正确、牢固
井盖、座规格符合设计要求，安装稳固
平面轴线位置 (轴向、垂直轴向 )
15
计
与
结构断面尺寸
井室
尺寸
+10，0 ±20
长、宽 直径
一
井 室
般 项
井口
农田或绿地
+20
高程
路面与道路规定一致
允
5
许
目
开槽法管
Di ≤1000
±10符
合
设
计
与
规
范
道铺设
偏
井底 高程
不开 槽法管 道铺设
差
／
>1000 D
i <1500
D
i
±15
+10，-20
要
求
Di≥1500
+20，-40
mm
踏步 安装 脚窝
水平及垂直间距、
外露长度
±10 ±10 +10
高、宽、深 流槽宽度
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年
月
日
专业监理工程师：
监理（建设）单位验收结论 （建设单位项目专业技术负责人）：
年
月 日
22
工序质量评定表
部位名称： LDW1-JCLW10
单位工程名称： 主要工程数量 序号
1 2 3
工序名称：管道 - 检查井
管长 3m
管径 : DN400
外观检查项目
井 井 井
壁 内 盖
质量情况
井壁必须相互垂直，不得有通缝，砂浆饱满，灰缝平整，抹面压光，不
得有空鼓、裂缝等现象。
评定意见
符合设计与规范要求
井内流槽平顺，踏步安装牢固，位置准确，不得有建筑垃圾等杂物。 井盖必须完整无缺，安装平稳，位置正确。
序号
量测项目
规 定 值 或 允 许
偏差
（ mm）
长
宽
实测值或实测偏差值
1
2
合
3
规
4
范
5
与
6
设
7
计
8
要
应检 合格 点数
91011121314 点数
求 求
合格率 （%）
符
1 井身尺寸
± 20
符
± 20
合
规
范
与
设
计
要
直 径
2 井盖高程 非路面 路 面
± 20
与道
路一 致
符 合 设 计 与 规 范 要 求
3 井底高程 0≤ 1000mm ± 10 0＞ 1000mm
± 15
符 合 设 计
与
规
范
要
求
平均合格率（ %）
交 方 班 组
施工项目技术负责人：
接 方 班 组
监 理 意 见
100
签
字：
评定等级
质检员：
年
合格
施工员：
23
月 日
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
施工单位
隐检项目
污水检查井 隐检范围 LDW1-JCLW10
隐
检
内
容1.检查井无通缝；
及
检
2.砂浆粘结度饱满；
2. 高程几何尺寸。
隐检内容已完成，请予以检查
查
情
况
验
收
意
见
24
处
理
意
见
复查人：
年
监理单位
月
建设单位
日
施工项目技术负责人
质检员
闭水试验 报验申请表
工程名称：
编号：
25
致：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司（监理单位）
我方己完成
闭水试验 工作，现报上该工程报验申请表， 请予以审查和验收。
附件：
1、闭水试验技术交底记录；
2、污水管道闭水试验记录。
承包单位 （章）：
项 目 经 理：
日
期：
审查意见：
项目监理机构：山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
总/ 专业监理工程师：
日期：
闭水试验技术交底记录
26
工程名称
分部工程
分项工程名称
管道闭水试验
交底内容：
1、管道及检查井外观质量验收合格，质检资料齐全；
2、 管道两端砌砖封堵，用
1:2 水泥砂浆势抹面，必须养护 3~4 天达到一
定强度后，再向闭水段的检查井内注水，注水的试验水位，应为试验段上游管内顶以上 2M，如井高不足 2M，将水灌至上游井室高度，3、 注水过程中同时检查管堵、管带、井身，有无漏水和严重渗水，再浸泡管和井
1~2 天后进行闭水试验；将水灌至规定的水位，开始记录，
对渗水量的测定时间应不少于 30min，根据井内水面的下降值计算渗水量，渗水量不超过规定的允许渗水量即为合格。
交底人
参加交底人
保存期：
年
月
日
保管部门：
管道闭水试验记录表
27
工程名称
试验日期
KO+260-KO+801.65
桩号及地段
施工单位
管道内径（ mm）
管材种类
HDPE双平壁钢塑复合
接口种类
试验段长度（ m）
DN400
缠绕管
不锈钢卡箍接口
3
试验段上游设计水头（ m）
试验水头（ m）
2.0
观测结束时
间
允许渗水量［ m3/24h.km］
2.0
观测起始时
间
15.00
实测渗水量 q[L/(min ·m)]
次数
恒压时间 T（min）
恒压时间内 补入的水量
W(L) 30.5
渗 水 量 测 定 记 录
1
09:12
09:23
11 13 13
0.00031 0.00024
2 3
09:30 09:51
09:43 10:02
29.8 31.4
0.00035
折合平均实测渗水量： 0.0003 [ ｍ3/(2h ·m)]
外观记录 试验时未见渗漏现象
评语
合 格
施工单位：
试验负责人： 设计单位： 记录员：
监理单位：
建设单位：
隐蔽工程检查验收记录
28
工程名称
施工单位
隐检项目
闭水试验 隐检范围 LDW1-JCLW10
隐
检
内
1）灌水试验前各测试段下游管头用 1:2 水泥砂浆砌 240 厚砖墙，养护 4 容 天达到一定强度，才进行灌水试验。
2）在进行灌水试验之前， 先对管道进行 24h 浸泡，已消除管道吸水而对试及 验结果造成的不良影响。
3）灌水前已对管接口进行外观检查，抹灰带无裂缝，脱落等缺陷。
检 4）在进行灌水的过程中，检查井搭设临时护栏，以保证施工安全。隐
检内容已完成，请予以检查 查
情
况
验
收
意
见
29
处
理
意
见
复查人：
年
监理单位
月
建设单位
日
施工项目技术负责人
质检员
30
工序质量评定表
工序名称：管道 - 闭水试验
单位工程名称：
主要工程数量
序 号 1
部位名称： LDW1-JCLW10
管径 : DN400
外观检查项目
质
量
情
况
评定意见
CJJ3---90 第 3.7.1
条
污水管道、雨污水合流管道、倒虹吸管、设计要求闭水的其他排水管道， 必须作闭水实验。
2 3 4
第 3.7.2 条
排水管道闭水试验允许偏差值、渗水量应符合规定。
符合设计与规范要求
序 号
规定值或 允许偏差 （ mm）
量测项目
实测值或实测偏差值
应检 点数
合格 点数
合格
率 （ %）
1
0.00031
2
0.00024
3
0.00035
4
0.00026
5
0.00028
6
0.00027
7
0.00031
8
0.00029
9
8
1
渗水量
不 大 于 表
3.7.2-2 的规定
8 100
交 班
方 组
施工项目技术负责人：
接 班
方 组
监 理 意 见 施工员：
签 字：
质检员：
31
平均合格率（ %）
评定等级 年
月
100
合格
日
管道闭水试验检验批质量记录
工程名称
分项工程名称 闭水试验 验收部位 LDW1-JCLW10
施工单位
专业工长 项目经理
施工执行 标准及编
号 分包单位
GB50268-2008
分包项目经理
施工班组长
监理（建设）单位验收记录
质量验收标准的规定
施工单位检查评定记录
闭水试验管道按井间距离划分，
1试验管段划分和封闭
带井试验，试验中封堵管段中的
预留孔，管道两端堵板坚固、严 密、不渗水，符合规定
观测时间不得小于
30min ，水位
主 2渗水量观测和水位
控
项
目
允许渗透量 3
应高出上游水位 2m， 符合规定
15m3/d · km ，符合规定
地下水位高出实验管段上游管顶 2m 时，应测定地下水的渗入量， 当地下水位高于上游管顶
4m 时，
每增加 1m，允许渗水量在规定的 基础上增加 10℅，符合规定
地下水位对允许渗水量
4
影响的调整
施工操作依据 质量检查记录
GB50268--2008
试验时未见渗漏现象
施工单位检查结果评定
项目专业
质量检查员：
项目专业
技术负责人：
年
月
日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
建设单位项目专业技术负责人：
32
年
月
日
沟槽回填
报验申请表
工程名称 ：
编号：
致：
（监理单位）
我单位已完成了
沟槽回填 工作，现报上该工程报验申请表，
请予以审查和验收。
附： 1、沟槽回填检验批质量验收记录
2 3
、 隐蔽工程检查验收记录 、工序质量评定表
承包单位（章）
项 目 经 理
日
期
审核意见：
项目监理机构山东新世纪工程项目管理咨询有限公司
总/专业监理工程师
日期
33
沟槽回填 检验批质量验收记录
编号
工程名称
分部工程 污水管道施
名称 专业工长
工
分项工程名称 沟槽回填
施工单位
项目经理
验收批名称、部位
LDW1--JCLW10 污水沟槽回填检验批质量验收记录表
分包单位
分包项目
经理
施工班 组长
质量验收规范
规定的检 查项目及验收
标准 1
4.6.3.1
4.6.3.2
GB50268--2008
监理 (建设 )单位
验收记录
回填材料符合设计要求
主 2 控 项 目
沟槽无带水回填，回填密实
92 95
压实度≥
90%
92
95 93 92 92 93 97
94 90 92
90 98 92 92 94
93 93 90
97 96 97 92
94 98 92
98
3
90
91
90 94
95 92 93 92
93 90
94 94
96 90
97 96
91 96
90
98
一 1 般
项 2
5.10.9.5 5.10.9.6
回填达到设计高程，表面平整
回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、位移
目
施工单位检查
评定结果
主控与一般项目全部合格，符合质量验收规范要求。
项目专业质量检查员：
年 月 日
监理(建设)单位验
收结论
监理工程师：
(建设单位项目专业技术负责人 )
年 月 日
34
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
施工单位
隐检项目
回填土 隐检范围 LDW1-JCLW10
隐
检
内
容
回填达到设计高程，表面平整。回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、
及 位移。
隐检内容已完成，请予以检查。
检 查
情
况
验
收
意
见
35
处
理
意
见
复查人：
年
监理单位
月
建设单位
日
施工项目技术负责人
质检员
36
工序质量评定表
部位名称： LDW1-JCLW10
单位工程名称： 主要工程数量 序号
外观检查项目
CJJ2---90 第 3.2.1 条
第 3.2.1 条
工序名称：管道 - 回填土 管径 : DN400
质量情况
填土经碾压、夯实后不得有翻浆、“弹簧”现象。 填土中不得含有淤泥、腐殖土，有机物质不得超过
评定意见
1 2 3
5℅。
符合设计与规范要求
序号 量测项目 1
压实度
规定值或 允许偏差 （mm）
轻击≥ 90
实测值或实测偏差值
应检
15 94 91 94
合格 点数 48
合格率 （%） 100
1 2 4 93 97 93
5 90 98 94
6 98 92 96
7 92 93 97
8 93 97 91
9 97 92 90
10 96 92 98
11 95 90 94
12 92 94 93
13 92 90 92
14 90 92 90
点数 48
92 98 90 90
98 92 92 93 95 92 96 96
交 方 班 组
接 班
方 组
监 意
理 见
签
字： 施工员：
37
平均合格率（ %）
评定等级
质检员：
年
月
日
100
合格
施工项目技术负责人：
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