班级: 班主任签名: 统计日期：2016年2月21
姓名 性别 出生年月 学生特异体质、特定疾病 或者异常心理状况说明 健康状况 正常 较差 注意事项 联系电话 备注 班主任须知：1、学生特异体质、特定疾病和心理异常说明包括调查家长（监护人)和学校查体反馈。2、对需要学科老师、卫生 室人员、家长（监护人）配合的必须尽到告知和协调责任.3、本表涉及学生个人隐私内容的，应当依法予以保密。
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