从“肾无实证”谈中医学发展

光明中匠第ｌ７卷第９８靳　２００２年第１期　从“肾无实证”谈中医学发展　昊哲　湖北省襄樊市中医院（４４１０００）　关键词：否定　肾无实证／继续发晨　中医学　《中医内科学》说；　一般而论，肾无表证与实证，　认为肾无实证的。　肾之热属硝虚之变．肾之寒属阳虚之变　。《中医诊断　肾无实主虚之说，始见于宋代大医家钱ｚ｜所著之　学》脏腑辨证中，只字未提肾实证，倒有肾气、肾艏、肾　《小儿药证直诀》，其文日；　肾主虚，无实也”，其后有　阳、　肾辅、肾气不固等诸虚证。由此看来中医理论是　王海藏《医经小学》甚至以肝肾对举：　肝司泄，肾主闭　３．４湿兼阴虚型：素体阴虚外感湿邪或湿热　大腹皮、茯苓皮、榔片、防风等均可选择使用。　毒邪劫阴耗液，阴虚血少，筋骨肌肤失养，加之　４．２利小便：湿邪得消，不外从内消化或给湿　湿阻气血，而成阴虚、湿阻、血瘀之证。此型多　以出路两种思路，从而衍生出健脾祛湿、芳香　见于ＰＭ．ＤＭ中后期患者。病情常缠绵难愈，诚　化湿、温阳除湿、敛湿燥湿以及淡渗刺湿、利水　如清代名家汪文绮云：“内湿之证，属阴虚者，　除湿、峻下逐湿、辛温散湿等方法，这其中淡渗　因湿生热，则糖血内耗而湿热反羁留不动。”症　利湿、利水除湿和峻下逐湿主要就是利小便，　见：斑色艳红、痛艰隐隐、肢体瘦弱不用、头晕　而以淡渗利湿及利水除湿法较为妥当常用。　目眩、纳果溲赤、舌体瘦质红、苔黄腻、脉细滑　《医述》中云：“治湿病之里，以利小便为第一　等　治宜：祛湿化浊，滋阴清热．此型谴方用药　义。”所以古人有“冶湿不利小便非其治也　的　应详斟细酌，尽量做到化湿而不伤阴，滋阴而　说法，在临床中亦可体会到在其他祛湿方法上　不恋湿。药用：平胃散或四妙散台虎潜丸或地　合用淡渗利湿及利水除湿之品效果较好。　黄饮子加减。　４．３祛湿重在运脾：脾为湿土之脏，胃为水谷　３．５湿兼阳虚型：肾阳不足，气化不利，寒湿　之海，湿土之气同类相召，故湿邪为病多以脾　内生，或湿邪为患，阳虚之体受之，从而肌肤夫　胃为重心，故《内经・素问至真要大论》中说　诸　于温煦，水湿浸淫，而见肌痛萎软、筋脉挛缩等　湿肿满，皆属于脾。”外湿人里困于脾，脾失健　症。此型亦较多见于疾病中后期患者。症见：　运生内湿，所以说祛湿重在运脾。　肌肉萎缩、关节疼痛，伴见胃素喜热畏寒，便　４．４湿为阴邪非温不化：寒湿之邪从外而受，　溏、纳少腹胀、肢端紫绀、腰酸肢冷，舌胖太边　或脾肾阳虚湿从内生，此时宜温肾通阳，使阳　有齿痕、苔白润或白腻、脉沉细或濡细。治宜：　气渐复而湿邪自消。故日“非温不能燥也”。　温肾壮阳，健脾化湿。药用：真武汤台五苓散　苓桂木甘汤、五苓散、真武汤、附子汤以及乌头　加减。　汤、小青龙汤方剂中重的桂枝、跗子、乌头、干　４用药宜忌　姜、细辛等药的应用均是温化寒湿之义。　４．１祛湿应兼理气：湿邪为病，常留滞于脏腑　４．５祛湿不忘化瘀：水湿停聚，病初在气，久　经络，最易阻遏气机，从而使气机升降失常，经　则入血人络，湿与瘀合，病愈深瘤难愈，ＰＭ．ＤＭ　络阻滞不畅，而出现胸闷脘痞、小便短涩、大便　患者病程较长者或病在中后期者均存在湿瘀　不爽等症，所以祛湿必兼理气，湿之输布、蠲除　相兼的病理机制，所以祛湿必同化瘀，化瘀有　均赖气之升降出入，气机通畅则湿邪得化。理气　助于祛湿。　药如陈皮、砂仁、厚朴、木香、藿香、草蔻、杏仁、　（收稿日期　２ｏ０１．０８．１４）　维普资讯 http://www.cqvip.com

光明中医第１７卷第９８期　藏，肝为相火，有泻无补，肾为真水，有朴无泻”，盎元　之大家张元素《医学启源》亦云：　肾本无宴．车不可泻　……无泻肾之药。　除此之外《医宗必读》、《医林绳　墨》、《杂病源流犀烛》、《笔花医镜》等等皆有肾无实证　之说。　从上看来，肾无实证之说谭远流长．似乎已成为　中医学中不可置疑之定论，然而真的肾无实证吗？吾　不　为然。　《索问・调经论》云“百病之生，皆有虚实。”，当挞　亦包括肾病。《素问・六节藏象大论》仅说“肾者．主　蛰，封藏之本”　本未有肾唯有虚而无实之说，然后＾　此发挥为肾唯有虚而无实，可能是认为“封藏之车”　正如当时之国库家仓，限于当时生产力水平低下．一　般总是有虚无实．故妄加发挥。　就是始言　肾无实”之钱乙，一面说“肾主虚，无实　也　．一面接着又说“惟疮疹，肾实则盎黑陷”．显然自　相矛盾，其论“疮疹”之治法和预后时还说“……归肾　而变黑难得也”。　若黑紫干骼者．百样圆下之”，看来　不仅肾有实证，而且还有治肾实之法一百样圆下之　百样匿为何斯．笔者并未考证，但“下”显然为治实证　之法＝吾以为钱乙之　肾无实”报可能为”肾少实”之　误．是作者之误还是抄者之讹无从矗考，但有一点是　肯定的那就是钱乙是承认肾有实证的。　从实证的概念来源而论．“实证主要是指邪气亢　盛……常见于外感六淫致病的初、中期，以及痰、食、　血、水留滞后引起的病证”（《中医学基础》）。既热肾　与其它脏腑相联相通又同处一体，为何它脏皆能受邪　戚实，邪气却唯独不能犯肾呢？再者，肾不是开窍于　耳及二阴吗？邪气并非最有人路，由此看来“肾无实　证”于情于理皆不通。　对立统一是中医阴用学说的基本观点，按阴阳学　说的观点．虚证属阴．实证属阳，否定肾实证．乃是割　裂阴雨．显彝蔓与中医碉阳学说不相符合。　中医脏象学说是以五脏为单位来研究人体生理　活动、病理变化的。而五脏的病理变化无非虚实两　蛐，其中心、肝、脾、肺四脏既有虚证又有实证，唯独只　言肾无实证只有盛证，显彝蔓有损于脏象学说及脏腑辨　证理论体系的完整性、统一性。值得一提的是．也曾　有“肝为相火，有泻无朴　之说．不过后世医家已予以　纠正．后来肝血虚、肝碍虚已为众所公认，其补肝血、　养肝阴之法亦为医家所常用，代表方如“一贯煎”。看　来中医理论是不断发展、完善的．“肾无实证”之说，既　２００２年第１期　然站不住脚．我们就必须来纠正它．进一步完善、丰富　中医理论　从中医治疗的角度来看，任何脏嚣的病变有朴就　必须应用泻，否则补之太过则奈之何？补、泻，温、清　是ｌ临证中基车治疗原则．也是一种辩证统一的关系．　肾无实证唯有虚证，有补无泻．显彝蔓有悖于这一原则。　从近代研究来看，中医肾概念涉及机体功能的范　围很广．包括生长、发育、生殖、秘尿、内分泌及水盐代　谢诸多方面。与之最为相关相对应的有：下丘脑一垂　体一肾上腺皮质轴、下丘脑一垂体一性膝轴　及下丘　脑一舡垂体一甲状腺轴，而这此轴上的组织、器官均　有功能亢进与减退之分，从而也说明了中医所指之肾　当然有虚证又有实证　当然中医所指之肾还包括有　现代医学中其它许多组织、器官　及微量元素等等之　功能．但究其病理来说，均包涵亢进与减遗两个方面。　从临床实践来看，ｌ临床上常见有腰痛、发热、屎短　赤、舌质红、苔黄腻、脉弦滑或精数等一派实象而并非　膀胱湿热证者（既往错误地将之归纳为此证），其相当　于今日之肾脓肿、急性肾盂肾炎辱病，我们又如何去　丹析其病因、病机呢？腰为肾之府，避开肾去分析其　病因、病机，显然不可能．难道从肾虚能解释得令人折　服吗？另外我们知道中医学认为肾主骨、主生长发　育．那么今之巨人症、肢蛐肥大症我们中医学当如何　分析其病因、病机呢”难道是从肾虚吗？诸如此类的　例子还有很多，不一而足。　中医理论来自于实践，又反过来对临床实践具有　指导意义。错误的实践必然不会形成正确的理论，错　误的理论必然不能指导出正确的实饯。因此．错误的　理论一定要予以纠正，否荆在其指导临床实践过程　中，必彝蔓造戚错误的治疗。理论与实践是一种辩证统　一的关系，同时只有实践．才是检验理论正确与否的　唯一标准。由于历史条件等谱多因素的艰箭，任何实　践都存在有一定的局限性．因而对理论的形成必然导　致一定的偏颠性，一个正确的理论形成必须经过多孜　实践到理论．理论蓟实践，实践再蓟理量占的反复循环、　不断进步、逐渐完善的过程。中压学就是这样经过数　千年而发展起来的．中医学之所以有藏强的生龠力就　在于它包牺了一种正确的世界观——辩证唯物主义。　但是真理是发展的，中医学和其它任何科学、任何真　理一样．也有一些不完善的地方有待于进一步认讽．　进一步发展，没有发展就投有生命力。　从肾无实证之说．我们看到中医学并非完美无缺、　２７　维普资讯 http://www.cqvip.com

光明中医第ｌ７卷第９８期　２Ｏ０２年第１期　从肾论治慢性腹泻　李利亚　付立功　汝南卫校附院（４６３３００）　关键词：慢性腹泻，儿肾论治　慢性腹膂是指病程在两十月以上大便性状、次数　厦便意等的异常改变。病因复杂、病种繁多、临床治　燥湿醒脾；佐木香、六曲清食和胃；使ｍ甘味莲子健脾　涩肠止泻。诸药合用，俾火旺土强、五脏和调，泻当愈　而不发：　疗棘手＋属中医　膂泄”、“痢疾　范畴。目前西医多采　用灌脑、抗蓖＿ｊｆ５毙厦对症治疗，中医多责之于脾虚和　湿盛，根治疗兢均不甚理想。笔者椽究中医基本理　论，联系临床　乃以温肾和中的治疗原则，组方遣药验　之病人，每获独特良效。　１理论根据　３夏活变通．随症加藏　由于导致慢性腹泻的病因复杂、病种繁多，故临　床中在谨守病机的基础上亦需审定病因，结合原发病　症明确诊断，根据基本方剂是活变通，随症加减，方能　取得满意疗效　常用加减法：脾肾两衰伴腰酸肢冷、　五更泄痢、脉沉细者，加肘子９　，故纸１５ｇ增强韫肾暖　脾之力；年老体衰，中气下陷者，加黄苠２　，升麻１０ｇ；　久泄不止，肠滑不固者，加诃子１０ｇ，肉蔻ｌ５ｇ；腹痛甚　｛Ｌ为事瘸的病事在肾，脾肾两虚是其基本病机。　根据主要有以下几点：　１　１“五茁之伤，穷必及肾。”对于长期不愈之慢性鹿　膂，腺由于其基础病因未除而损脾伤肾或伤肾损脾之　外，其自身病程就已导致肾阳的亏虚——泻不止伤　者＋加砂仁６ｇ，香附子１５ｇ；久泻愦明伴唇干、身热、颧　红心烦者＋加葛根２０ｇ、元参２０ｇ；伴鹿胀、纳整者，加莱　菔子１５ｇ，麦芽２０ｇ｛伴湿热腹痛下坠者，加黄芩１５ｇ，川　楝子１２ｇ；肝气不舒，胸胁胀阿．腹膂随情绪渡动复发　鼓加重者，加柴胡１２ｇ＋郁金１５ｇ；湿重，苔自腻，且末满，　食油腻肥甘鹿膂复发或加重者，加苍术ｌ５ｇ，藿香ｌｓｇ；　溃疡性结肠炎，加制乳香１０ｇ，地榆炭１５ｇ，血蝎（丹冲）　２ｇ；结核性肠病，加百部３０ｇ，自蔓１５ｇ，井酌配西药抗　结核治疗。　脾，子盗母气，则龠门火衰；　１．２元・李呆说：“脾胃不足，是火不能生土，而反抗　拒，此至而不至，是为不及也。”先天禀赋不足，素体阳　虚．或久病失养、房室不节苷损伤肾气，肾精亏虚，命　门火衰，火不生土．湿浊内生而膂。　１．３“虚者朴其母　，且肾气为一身阴阳之根，故脾肾　双虚者应重于补肾。正如宋・严用和在《挤生方》中所　说：“朴脾不如补肾。肾气若壮＋丹田火上蒸，脾土温和，　中焦自治，膈开能食矣。”　２蕾守病机。曩青和中　由于导致腹泻的直接病机是脾虚和湿盛，故在临　床温肾治本的同时佐以健脾祛湿、调和五脏，则火旺　土强，湿祛胃开，精浊相分，泻当自止。临床中。笔者　自报“温肾和中汤”为基本方加碱应用。疗效颇佳。方　组：鹿茸（分冲）１．５ｇ．天雄９ｇ，炒自术１８ｇ，茯苓１５ｇ，肉　４典型病倒　病倒１：薛某，女。４６岁　１９８８年３月１２日韧诊。　主诉：间断性睫诲三月余。加重三日。症觅便溏，日３　—４次，晨起腹痛、腹泻必作，伴神疲、肢冷、纳呆、膜　胀，进食油腻或情绪紧张时发作或加重。舌菠苔薄。　右脉弱。既往无结棱等特殊病史，无过敏史。检查：　腹软无压痛、包块，血ＲＴ：（一），类ＲＴ：（一），结紊试　验：（一），肠镜检查：肠粘膜厦括植均无异常改变．脑　管轻度痉挛．粘稚增多。中医辨证为脾肾阳盘，温浊　内生．治以温肾和中．健脾舒肝。处方：鹿茸（分冲）　１．５ｇ，天雄９ｇ，妙白术１８ｇ，茯苓１５ｇ，内桂９ｇ，厚朴１８ｇ．　胨皮ｌｏｇ．本普１０ｇ．菟墼于２ｏｇ，破故于１５ｇ，焦三仙各　１０ｇ。六付后．诸症大减，大便日一次，基奉成型．膜　样傲，切不可食古不化．要始终牢记“实践是检验真理　的唯一标准”．否则就会断送中医学。　（收祷日期：２００１．０７．０９）　桂９Ｅ．厚朴１２ｇ．陈皮ｌｏｇ．本普（煨）ｌｏｇ、神曲１５ｇ　莲子　１５ｇ。方义：垒方譬扣温肾和中、健脾祛馒的宗旨．重　用鹿茸、天雄辛热补命九火以温彝牌土；肉桂辛温，朴　火助阳，且与术、苓相台，共凄运脾之功；佐胨皮疏理　肝气，川朴燥湿行气、通导大肠．且胨皮温燥、助川朴　完善耨无以复加了．而是有等于进一步发展，我们要　用新的更多舶实鼹来不断克实它　在继承的基础上用　新的理论来不断完善它＋每一代＾都有责任与义务这　２８