申 请 表
编号
中 华 人 民 共 和 国 建 设 部 制
表一 工程简要说明
建设单位名称 建设单位地址 法定代表人 工 程 名 称 建 设 地 点 合 同 价 格 建 设 规 模 结 构 类 型 合同开工日期 施工总包单位
所有制性质 电 话 领 证 人
合同竣工日期施工分包单位
申 请 单 位
法定代表人（签章） 单位（签章）
年 月 日
表二 建设单位提供的文件或证明材料情况 建设工程用地许可证 建设工程规划许可证
拆迁许可证或施工现场 是否具备施工条件
中标通知书及施工合同
施工图纸及技术资料 施工组织设计
监理合同或建设单位工 程技术人员情况
质量、安全监督手续 资金保函或证明 其它资料
审查意见：
（发证机关盖章）
经办人： 审查人： 年 月 日 注：此栏中应填写文件或证明材料的编号。没有编号的，应由经办人审查文件或
资料是否完备。
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