转诊证明书格式范文-转诊证明怎么开

转诊是医疗预防机构根据病情需要， 将本单位诊疗的病人转到另一个医疗预防机构诊疗 或处理的一种制度。那么你知道转诊证明书格式范文怎么写的吗 诊证明书格式范文，希望对你有用

转诊证明书格式范文篇 双向转诊证明

编号

__________________ 费 别

目 前 诊 断 :

1

!

?下面是小编为你整理的转

姓 名 _________ 性 别 ___ 年 龄 ___ 门 诊 号 ________ 住 院 号 ________ 联 系 电 话 ____________ 转 往 医 疗 机 构

_________________________________________________

目前病情： _________________________________________________ 转诊原因 :_________________________________________________ 转诊医生签名 ________________ 年 月 日-―――――――――――― 转诊证明书格式范文篇

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各定点医院，各参保单位、参保人：

为加强医保基金管理、 规范参保人的就医行为， 杜绝冒名住院等欺诈医保基金行为的发 生，根据《花都区城镇职工基本医疗保险暂行办法》等有关规定， 项规定如下：

一、所有转院转诊原则上转往上一级的定点医院， 开具诊断证明书，并如实填写日期。

二、所有转院转诊必须转往区内定点医院或花都区医疗保险服务管理中心指定的广州市 15 间指定医院。每次住院都必须办理转院手续，否则不能享受相应的医保待遇。

三、需门诊特定项目治疗的， 应按规定先由参保人或其亲属携带相关的资料办理门诊特 定项目申请， 经区医保中心审批同意后， 参保人在选定的医院内就医的，

四、因病情需要，在区内医院门诊就医时直接转广州住院的， 城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》

才可享受相应的待

遇。门诊特定项目审批与转诊在本医保年度内有效，新医保年度需重新办理审批。

转出医院须填写 《花都区

，并经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科

零报时与其它资料一并交

参保病人或亲属 转出医院须填写 《花

并按规定在首诊医院办理转院转诊审

批手续，每次转院转诊申请自批准之日起二天内有效。转出医院主诊医生应如实书写病历、

现就参保人的转院转诊事

--

审核盖章， 主管院长签字同意。 本表一式二份，区内转出医院保存一份，月结时由转出医院 送医保中心， 另一份由参保人或其亲属携带本表到转入医院盖章，

医保中心。 同时，转出医院要做好书面登记备案工作，并报知区医保中心。 要在转院后的 2 个工作日内持《申请表》到区医保中心监督检查科备案。

五、因病情需要， 区内转院的或区内住院转往广州指定医院住院的， 都区城镇职工基本医疗保险转院诊治申请表》 出医院随月结报表送区医保中心， 其它资料交医保中心。

六、参保人凡未经区内就医的定点医院同意而自行转院或直接到我区指定的广州市 间指定医院住院治疗的， 参保人或其亲属应在参保病人入院后 时出示该表给所住医院的主诊医生核对身份，

证、医保卡到区医保中心监督检查科办理《自行前往广州指定医院住院登记表》

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。出院前及

2 个工作日内携带参保人身份

务科审核盖章， 主管院长签字同意， 并在医保信息系统录入备案。

，需经副主任以上医师或科主任签字同意，医

本表一式二份， 一份由转

零报时与

另一份由参保人或其亲属携带到转入医院盖章，

并填写住院日期、 诊断及签名， 由该院住院部

盖章。 报销医疗费用时， 需携带该表及相关报销资料， 但统筹基金各段支付比例仍按规定减 少 35%。非急危重抢救的病人，未在规定时间内办理《自行前往广州指定定点医院住院登

记表》的不能享受相应的医保待遇。

七、本区、 广州市两级基本医疗保险定点医疗机构没有条件进行检查、 指定两家三级医院的专家会诊同意后，

治疗、 抢救的患

者，需转往广州市 15 间指定医院以外的医院就诊住院的，由区医保中心根据病人病情需要

由会诊医院出具转诊证明并到区医保中心办理转院审

《花都区城镇职工基本医疗保险转院诊治

批手续，获准后，方能转院。两家会诊医院须填写

申请表》，经副主任以上医师或科主任签字同意，医务科审核盖章，主管院长签字同意。该 《转院诊治申请表》 一式二份， 二份都由会诊医院填写， 并由参保人或亲属到区医保中心办 理转院审批手续，获准后，方能转院。参保人入院时，由参保人携带二份本表到转入医院盖 章确认，零报时与其它资料交医保中心。

八、所有转院转诊参保病人和自行转院、直接到我区指定的广州市 间内备案的、 逾期办理报销申请的或报销时无法按规定提供相应表格材料的， 的医保待遇。

九、可转往广州的指定医院名单：

综合性医院：广东省人民医院、 中山大学附属第一医院、 中山大学附属第二医院、 南方 医科大学南方医院、广东省中医院、广州中医药大学附属第一医院、广州市第一人民医院、 广州医学院附属第一医院、广州医学院附属第二医院。

专科医院： 中山大学附属肿瘤医院、 中山大学附属眼科医院、 广州市脑科医院、广州市 胸科医院、广州市肿瘤医院、广州市第八人民医院。

十、参保人员自行到本区、 区医保中心指定的区外定点医院以外的医院诊疗住院的， 疗费用全部由本人自负，统筹基金不予支付。

十一、原规定与本通知不符的，按本通知的有关规定执行。 十二、本通知自二〇〇七年七月一日起执行。 社会保险管理中心：

我单位参保人员 ，于 年 月 日在 院 科诊治，因病情需要转往 审核并办理有关手续为感。

注：此证明如无单位公函无效。 年 月 日 年 月 日

转诊证明书格式范文篇 曹县参合人员转诊证明：

患者 年龄 岁，住 乡镇 行政村，合作医疗证号，因患 预计入院时间： 转诊单位 年 月 日 年 月 日

注：1、本证明只限一次转诊使用， 次。

2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》 办理报销手续。

3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》 病历、门诊清单或处方，到所在乡镇合管办办理报销手续。

4、县转诊办地址：曹县人民医院新院区门诊楼

4 楼。联系电话： 3310096 3490120。

、身份证、门诊、门诊

、身份证、所住医院的住院、

医疗药品费用清单、 住院病历复印件、诊断证明、 县外就诊患者回访单，到所在乡镇合管办

2013 年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一

病，需转往 医院诊治。

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进一步诊治，请予以

医

15 间指定医院住院

不按规定时 不能享受相应

治疗的参保病人应在出院后的一个月内向区医保中心提出办理医疗费报销申请。