学年 学期 年 月 日姓名班级性别家庭地址主 要 问 题 出生年月是否党团员所住房号联系电话谈 话 内 容 及 结 果 谈话人签名 学生签名 年 月 日班 主 任 意 见 签名 年 月 日学 生 科 意 见 盖章 年 月 日
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