临床急需药品临时采购供应申请书
申请科室： 申请日期： 年 月 日
患者姓名： 性别： 住院号： 入院日期： 年 月 日 申购药品材料名称 申购 理由 规格 申请采购数量 备注（对药品的要求包括：进口、国产企业等）
申请医师签字： 申请科室主任： 申请科室分管领导
药剂科 药事会常委副主任主任： 药事会主任
采购落实情况及签字：
（采购办按该表进行采购，后由药剂科补办采购计划并备案长期保存，不得遗失）
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