中国胆道结石双频双脉冲激光碎石专家建议要点解读

《中国胆道结石双频双脉冲激光碎石专家建议》 要点解读

困难胆道结石目前在临床上治疗仍面临挑战,双频双脉冲激光碎石术因其安全、高效等特点,为困难结石的治疗提供了新的选择。为进一步规范和合理应用这一技术,由国家消化系统疾病临床医学研究中心(上海)、中国医师协会内镜医师分会和中华医学会消化内镜学分会牵头,在广泛征求了国内消化、内镜与外科等相关领域专家的意见和建议的基础上,结合国内外文献(参考表1、表2),制定了《中国胆道结石双频双脉冲激光碎石专家建议》(下文简称《专家建议》),旨在规范双频双脉冲激光碎石技术标准,为进一步提高困难胆道结石清除率提供依据［1-9］。《专家建议》的发表对临床医生规范化使用双频双脉冲激光碎石术治疗困难胆道结石具有重要的指导和借鉴作用,本文对困难胆道结石的定义、双频双脉冲激光碎石术的优势、导入方法、围手术期管理、治疗效果等做深入解读,供各位临床医生参考学习,提高对双频双脉冲激光碎石术的了解和认识。

一、困难胆道结石的定义

胆道结石包括胆囊结石、胆总管结石和肝内胆管结石。传统外科手术、腹腔镜手术、经皮经肝胆道镜手术、经内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)等是目前治疗胆道结石的主要手段,而结石的位置、形状、大小及手术方式等因素均可影响结石清除效果。部分结石无法通过上述常规技术实现完全清除,而“困难胆道结石”目前亦无公认、统一的定义。参考《2019年欧洲消化内镜学会临床实践指南:胆总管结石的内镜治疗》对困难胆道结石进行的定义:(1)结石直径过大(>1.5 cm);(2)结石数量较多;(3)结石形态特殊(如筒状);(4)结石位置特殊(胆囊管或肝内胆管);(5)胆总管解剖结构异常(如胆总管远端狭窄、迂曲、成角<135°等)［10］。这类结石处理难度大,需要进一步行内镜下大球囊扩张术、机械碎石术、液电碎石术(EHL)、激光碎石术或体外冲击波碎石术(ESWL)等。在已发表的双频双脉冲激光碎石研究中,研究者对困难结石的定义不尽相同,原因可能与采用手术方式、医生临床经验等因素有关［2-4,6-8］。

笔者认为,困难胆道结石不应被机械地定义,操作医生应在参考指南共识的基础上结合临床经验,综合评估患者一般情况、影像学表现、手术方式、术中情况等,选择最佳的碎石及取石方式。

二、双频双脉冲激光碎石术的优势

双频双脉冲激光光纤头端必须与结石表面接触,激光束由激光发生器发出,通过光导纤维传送至结石表面,产生碎石效应。研究表明,双频双脉冲激光碎石术主要有以下三大优势

［2-4,6-8］:(1)碎石效率高:碎石时间短,碎石峰值功率可达

133～160 kW,通过在结石表面产生

冲击波瞬间崩解结石。大多数结石经双频双脉冲“等离子效应”碎石后成为均匀的细小颗粒。(2)安全性好:双频双脉冲激光碎石采用的是一种非灼热性的工作原理,几乎不被结石周围软组织吸收、产热,不会引起结石周围的软组织热损伤,可以反复击打结石。(3)操作灵活、方便:激光光纤采用具有较高柔韧性的石英光纤,弯曲直径可达10 mm,可轻松到达高位胆道结石并完成碎石任务,具有明显的临床优势。通过调节激光能量和脉冲频率,可有效、快速地崩解各类胆道结石。但针对不同情况的困难胆道结石,仍需要更多高质量临床研究进一步规范、细化双频双脉冲激光碎石治疗方案与技术标准。

三、适当选择双频双脉冲激光光纤导入方式

双频双脉冲激光的光纤纤细,需通过内镜孔道或内镜附件将光纤头端传送至结石部位,导入方法包括胆道镜、经口胆道内镜、ERCP子母镜以及非直视X线透视定位等,选择适当的导入方式是治疗成功的关键。

1．经胆道镜光纤导入法:经皮经肝、开腹、腹腔镜术中或术后应用胆道镜导入激光光纤,可快速、准确地将光纤头端送至结石表面,直视下粉碎结石,这是外科医生常用的导入方

法。胆道镜是胆道结石诊断和治疗的重要技术手段,镜下可观察结石位置及大小、胆管狭窄及扩张程度、胆管黏膜等情况,可有效提高结石清除率、降低结石残留率［11］。Yang等［3］回顾性分析了42例行腹腔镜联合胆道镜引导下双频双脉冲激光碎石术的困难胆道结石患者,结果显示结石清除率100％,无术中发生胆管黏膜出血及穿孔病例,无术后死亡病例,且远期随访中也未发现胆管损伤、狭窄及结石复发病例。Jiang等［5］回顾性分析45例行胆道镜下双频双脉冲激光碎石术治疗的肝内胆管结石患者,与胆道镜下钳除、冲洗、取石篮或肝叶切除术等传统手术方法相比,双频双脉冲激光碎石术组结石清除率为93.3％,显著高于传统方法组85.4％。双频双脉冲激光碎石术组有胆道出血2例,急性胆管炎3例。传统方法组有术中出血3例,胆漏1例,急性胆管炎6例,肝衰竭死亡1例。传统方法组手术时间及平均住院日明显长于双频双脉冲激光碎石术组,两组随访期间均未发现肝内胆管结石复发。笔者认为,较传统外科开腹取石手术,经皮经肝、开腹、腹腔镜术中或术后采用胆道镜引导下双频双脉冲激光碎石具有创伤小、效率高、并发症少等优点,但光纤易受损,术中应小心操作。

经皮经肝、开腹、腹腔镜术中或术后应用胆道镜均需先建立进入胆道系统的人工通道,存在非经自然腔道的缺点。近年来,不断有学者探索胃镜或鼻胃镜辅助下直接经口胆道镜激光碎石术在胆道结石中的应用［12-13］。一般情况下,应先行ERCP,了解十二指肠乳头大小、胆管及结石情况,并决定是否行十二指肠乳头括约肌切开或十二指肠乳头大球囊扩张术,然后换用胃镜或鼻胃镜进行直接经口胆道镜操作。尽管据研究报道,直接经口胆道镜引导下双频双脉冲激光碎石术是安全和可行的,但由于研究样本量较少,其安全性和有效性有待进一步证实。笔者认为,直接经口胆道镜操作流程复杂、难度较大,建议在经验丰富的医疗机构开展,由熟练掌握ERCP的高级内镜医师实施。

2．十二指肠镜子镜下光纤导入法:该法遵循传统ERCP操作过程,将光纤预置在子镜内并与子镜头端平齐,插入十二指肠镜工作孔道,发现结石后,推出光纤使其头端抵住结石,在直视下粉碎结石。该法具有微创优势,也是临床上ERCP操作医生的首选方式。Li等［2］开展

了ERCP子母镜(78例)与腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)联合胆道镜(79例)引导下双频双脉冲激光碎石术治疗巨大胆总管结石(≥2 cm)效果的回顾性研究,结果显示ERCP组首次结石清除率明显低于LCBDE组(83.3％比96.2％),但ERCP组首次取石失败后可进行二次手术,最终结石清除率可达92.3％,与LCBDE组差异无统计学意义。两组近期并发症发生率相似,但与LCBDE组相比,ERCP组患者住院时间短,恢复快。

3．造影导管或取石气囊等附件光纤导入法:在无直视内镜系统的情况下,也可通过造影导管或取石气囊等附件导入双频双脉冲激光光纤。该法操作时,先预置光纤于导管内,将造影导管插入内镜工作孔道,内镜前端抵达结石附近,再在X线辅助定位下,推动光纤抵住结石进行碎石,因此需要在经验丰富的医疗机构进行。Liu等［6］将双频双脉冲激光光纤的头端环形包裹一层不透射线的标记物,在X线引导下精准定位光纤位置,在30例胆总管结石(>1.5 cm)患者中结石清除率达到90％,平均治疗(1.4±0.6)次,仅有2例患者出现不良事件,且均为急性轻度胰腺炎。Kim等［8］探讨了17例采用球囊导管对标方法进行非直视下双频双脉冲激光碎石术的疗效和安全性,将激光纤维插入球囊导管,通过十二指肠镜工作孔道到达乳头,在X线透视下推进至结石部位,进行激光碎石,结果显示88％患者结石完全清除,治疗(1.7±0.6)次,3例患者出现不良反应(胆道出血、胰腺炎和胆管炎),均经保守治疗后好转。

笔者认为,双频双脉冲激光碎石术的光纤导入方法有多种组合方式选择,操作医生应把握每种方法的特点和优势,结合个人手术经验,综合考虑手术设备条件,具体分析患者一般情况、结石特点,充分做好与患者及家属的术前沟通,选择合适的操作方法实现结石完全清除。

四、规范双频双脉冲激光碎石术的围手术期管理

由于双频双脉冲激光光纤导入方法涉及传统外科手术、腹腔镜手术、经皮经肝胆道镜

操作、ERCP及经口胆道内镜等不同手术方式,对于双频双脉冲激光碎石术的围手术期管理应根据手术方式的选择严格遵循各自术前准备、术中及术后处理相关规定,因此《专家建议》中未对每种手术方式的围手术期管理进行详细论述。笔者认为,应该严格把握手术适应证,充分做好术前准备,做好医患沟通,术中操作仔细、轻柔,术后密切观察患者生命体征,积极采取预防并发症措施。

五、双频双脉冲激光碎石术是治疗胆道困难结石的有效手段

当胆道结石被认为是困难结石或经传统治疗方法取石失败时,可采用EHL、激光碎石术或ESWL等辅助技术进一步碎石。近期,一项纳入了795项研究的系统综述比较了EHL、激光碎石术和ESWL的有效性和安全性,结果显示,激光碎石术组结石完全清除率显著高于EHL组、ESWL组(95.1％比88.4％比84.5％,P<0.001),且激光碎石术组碎石成功率较高(92.5％比75.5％比.3％,P<0.001),激光碎石术组术后并发症发生率低于EHL组(9.6％比13.8％,P=0.04)［14］。

双频双脉冲激光碎石术和钬激光碎石术是最常用的激光碎石技术。钬激光是一种的单频率单脉冲激光,波长约2 100 nm,工作介质是包含在钇铝石榴石晶体中的钬,主要通过“钻孔效应”把结石汽化为细小的碎粒。由于钬激光的波长位于水和人体组织吸收范围内,对软组织产生烧灼作用,因此在碎石过程中,需用生理盐水不断冲洗胆管以减轻对周围组织的热损伤［15］。而双频双脉冲激光不被人体正常软组织吸收,其碎石原理为机械能而非热灼式,一项体外实验利用双频双脉冲激光直接照射兔膀胱黏膜,仅引起轻度黏膜水肿,未见黏膜穿孔［16］。两种激光碎石过程中均有可能造成结石上移,体外试验表明双频双脉冲激光比钬激光更能促使结石移位,但上移率差异无统计学意义［17］。

六、结语

双频双脉冲激光碎石具有微创、安全、高效、并发症少的优点,在胆道困难结石中的治疗价值日益突出。虽然双频双脉冲激光碎石术对胆道困难结石病的治疗理念及模式产生了深刻影响,但其在临床应用中还存在诸多不足,且目前仍缺少大规模、前瞻性、随机对照临床研究,更缺乏指南、共识或专家建议等指导性文献。《专家建议》针对双频双脉冲激光碎石术用于胆道困难结石治疗提出了具体的理论和技术指导意见,为进一步推进双频双脉冲激光碎石术的标准化与应用规范化起到了重要的作用。