幼儿园2020开学疫情健康登记表及家长承诺书1人1表建档.doc

幼儿园幼儿健康登记表

建档学校： 幼儿园 填档时间：2020年 月 日

学生姓名： 性 别： 出生年月： 班 级： 户籍地： 家长电话： 现居住地址： 是否有发是否经过或是否经过确是否经过连相关情热，干咳等者接触过湖诊病例超过续十四天居况 家庭全体 成员姓名 症状 北，温州等重一百人的区家观察 点疫情防控市 地区 备注 说明：开学入校时，请将此表交给老师，不具备打印条件的本表可以自制。

承诺书

为配合学校加强疫情防控，阻断疫情传播，确保师生的健康平安，我和我的孩子做出如下承诺：

我们全体家庭成员已于2月 日起在本地居家观察，没有外出，连续居家时间达到十四天。此前没有去过湖北，温州等重点疫情防控区域，没有接触湖北、温州等重点疫情防控区域人员。全体家庭成员均无发热、干咳、乏力等症状。（若无异议，请学生的监护人将上述承诺内容抄写在下面横线区域。）

承诺人签名： 学生签名： 日期：