劳动和社会保障局：
我单位职工_______于_______年____月____日因______________发生事故，现委托(身份证号码：______________。联系电话：______________。送达地地：______________)前往贵局处理有关事宜。
委托事项：
□申请工伤认定。
□签收工伤认定相关文书。
□其他委托事项：____________
委托人：____________
日期：____________
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