本人 ， 族，年 月 日出生， 身份证号码： 户籍地： 现住址： 工作单位：
我与 在年 月 日结婚，现申请办理第一胎生育登记。
我承诺：我们夫妇结婚后以及结婚前均未有生育或收养行为，不存在任何违反计划生育的情况。我们愿意接受各方面的.监督，如果提供虚假材料或存在虚假陈述，取得的登记材料即《广东省计划生育服务证》及第一胎生育登记均自动失效；无条件退还基于此登记申领到的各项奖励、扶助、补贴、津贴、保险、诊疗费等所有待遇；并同意按使用虚假计生证明以最高幅度处罚；造成违法生育的，按最高倍数征收社会抚养费。
承诺人： （签名并按手印）
年 月 日
联系电话：
注：1.申请人按照本样式工整誊写于空白A4纸上，签名并按手印后存档。
2.夫妻双方共同申请的应分别书写承诺书。
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