委托人：
受委托人：
委托方因与纠纷一案[案号(20xx)]，现委托受委托人作为上述案件的代理人。
代理人的代理权限为：(“口”内打“√”为授权权限，打“X”为非授权权限)
1、代为立案口；
2、代为举证、质证；
3、代为陈述案情口；
4、代为参与法庭辩论、调查口；
5、代为承认、放弃、变更诉讼请求；
6、参与调解、达成和解方案；
7、提起上诉、反诉；
8、代为申请财产保全与证据保全；
9、代为签收法律文书；
本委托书有效期自双方签定之日起至本案本审终结止。
委托人：
日期：
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