委托人：________
性别：________年龄：________
住址：________电话：________
受委托人：________
姓名：________职务：________
工作单位：________电话：________
姓名：________职务：________
工作单位：________电话：________
现委托上列受委托人在我与_________因___________纠纷一案中，作为我的_________________诉讼代理人。
代理人_________________的代理权限为：________
委托人：(签名)
年月日
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