客户：性别：出生日期： 年 月 日
身份证号码：
地址：
联系电话：
受托人：
邮寄地址：
联系电话：
我在此委托受托人作为我的诉讼代理人处理我的纠纷。
代理人的代理权限为（委托人根据实际需要选择确认并手印确认，未选择则视为未授权）：
1、调查取证；
2、起诉；
3、回应；
4、出庭受审；
5、申请事项；
6、签署和接收法律文件；
7、代表添加、更改或放弃索赔；
8、提起反诉；
9、进行调解或和解；
10、（其他授权事项）：
代理人的授权委托书自签署本授权之日起生效，并于 年 月 日终止。
客户：（签名）
签字日期： 年 月 日
注：本委托书一式三份，一份给受理，一份给委托人，一份给委托人。
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